陪诊服务协议

甲

委托方（甲方）信息

委托人姓名

联系电话

被陪诊人

与甲方关系

本人父子/女母子/女其他：

乙

服务方（乙方）信息

陪诊师姓名

联系电话

一

服务时间与费用

服务开始

年月日时起

￥

元整

额外支出：挂号费、医药费、检查费、交通费、停车费等由甲方自行承担。乙方先行垫付的，甲方应凭票据实时结算。

二

服务内容

— 基础服务项 —

诊前规划 协助挂号、告知就诊流程、提醒携带证件及过往病历。

代办业务 辅助排队取号、缴费、打印化验单、代取药、办理出入院手续。

就诊陪护 引导诊室、协助进出诊室、记录医嘱、陪同进行各项检查。

诊后汇报 向甲方或家属复述医生建议、用药方法及复诊时间。

— 特选专项服务 —

高龄/行动不便看护 全程搀扶/推轮椅，负责如厕、进食安全，严防跌倒。

孕产妇特护 负责拎包等重物，协助尿检、胎心监测排号，保护隐私。

慢病/特殊检查监督 检查前禁食/禁水提醒，检查后留院观察陪同。

异地就医代办 协助办理病历复印、医保联网备案及报告单邮寄。

三

甲方权利与义务

真实告知：甲方须如实告知被陪诊人的病情、过敏史、传染病史及精神状况。若因隐瞒病情导致紧急意外或乙方受伤，甲方承担全部责任。

配合义务：确保被陪诊人携带有效证件。涉及手术、麻醉、有创检查等，甲方或家属必须现场签署相关知情同意书，乙方不提供代签服务。

四

乙方权利与义务

服务边界：乙方非医护人员，严禁对患者进行医疗诊断、开具处方或提供治疗建议。

隐私保护：乙方应对被陪诊人的病情及个人信息严格保密，不得泄露给第三方。

突发处置：若就诊期间发生突发情况，乙方有义务第一时间联系家属并呼叫医务人员抢救。

五

免责与风险声明

医疗风险：诊疗结果、药物副作用、手术效果等均属于医疗范畴，由医院负责。乙方不承担任何因医疗行为导致的损害赔偿。

意外免责：若被陪诊人因自身疾病（如心梗、脑梗）或不可抗力导致的意外受伤，乙方已履行尽职看护义务的，不承担赔偿责任。

财物保管：除非乙方有盗窃等犯罪行为，否则甲方及患者随身财物的损毁、丢失由甲方负责。

六

违约与争议解决

取消规则：此服务定金为50元。甲方提前24小时取消扣除定金50元；不足24小时取消需补偿乙方30%服务费。

争议处理：双方友好协商，协商不成可向服务所在地人民法院提起诉讼。

七

其他约定